Sentenza n. 267/1998

ha pronunciato la seguente Sentenza nel giudizio di legittimità costituzionale dell'allegato I, punto

8.6, della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37 (Norme

per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il Piano

socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), promosso con

ordinanza emessa il 21 maggio 1997 dal pretore di Alba sul ricorso

proposto da Severina Boschis contro Unità sanitaria locale (Usl) n.

18 di Alba, iscritta al n. 721 del registro ordinanze 1997 e

pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 43, prima

serie speciale, dell'anno 1997.

Visto l'atto di intervento della regione Piemonte;

Udito nella camera di consiglio del 25 marzo 1998 il giudice

relatore Piero Alberto Capotosti.

Ritenuto in fatto

1. - Il pretore del lavoro di Alba, nel corso di un processo

instaurato da una assistita del servizio sanitario nazionale,

proseguito dai suoi eredi, nei confronti dell'Unità sanitaria locale

(Usl) n.18 di detto centro, onde ottenerne la condanna al rimborso

delle spese sostenute per un intervento chirurgico in una casa di

cura privata, con ordinanza del 21 maggio 1997, ha sollevato,

d'ufficio, questione di legittimità costituzionale del paragrafo 8.6

dell'allegato I della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n.

37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria regionale e per il

Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1990-92), in

riferimento agli artt. 2, 3 e 32 della Costituzione.

2. - La ricorrente, a conforto della domanda, aveva eccepito

l'illegittimità del provvedimento di diniego del rimborso delle

spese, in quanto l'assoluta urgenza dell'intervento non le aveva reso

possibile richiedere la preventiva autorizzazione al ricorso

all'assistenza indiretta.

La convenuta, costituitasi in giudizio, aveva eccepito il difetto

di giurisdizione, in quanto era stata richiesta la liquidazione di

una somma eccedente il limite massimo stabilito per il rimborso; nel

merito, aveva dedotto che il provvedimento censurato era conforme

alle disposizioni che disciplinano le modalità dell'accesso alla

assistenza indiretta.

Il pretore, rigettata l'eccezione di difetto di giurisdizione a

seguito della riduzione della domanda di rimborso, ha denunziato la

norma regionale dianzi indicata.

3. - Il giudice a quo premette che l'art. 3, secondo e terzo comma,

della legge n. 595 del 1985, attribuisce alle regioni ed alle

province autonome il potere di stabilire anzitutto quali prestazioni

sanitarie sono fruibili anche in forma indiretta, qualora le

strutture pubbliche o convenzionate non possano garantirne la

tempestiva prestazione, ed inoltre di disciplinare le modalità "per

ottenere il concorso nella spesa sostenuta". L'allegato I, paragrafo

8.6, della legge della regione Piemonte 23 aprile 1990, n. 37,

condiziona il rimborso, totale o parziale, delle spese erogate per

fruire di tale tipo di assistenza alla preventiva autorizzazione da

parte dei sanitari della Usl, rilasciata su proposta del medico di

base prescelto ovvero dello specialista ospedaliero nel caso di

pazienti trasferiti direttamente da ospedali pubblici.

La Usl convenuta in giudizio, ad avviso del pretore, ha dato

corretta applicazione alla norma che, però, vulnera gli artt. 2, 3 e

32 della Costituzione.

3.1 - Secondo il giudice a quo, la disposizione regionale viola

anzitutto l'art. 3 della Costituzione, in quanto realizza una

ingiustificata disparità di trattamento tra coloro che versano in

imminente pericolo di vita non eliminabile presso strutture pubbliche

e coloro i quali necessitano, invece, di una prestazione sanitaria

non urgente. Infatti, soltanto i primi, pur in presenza di tutte le

condizioni previste per beneficiare dell'assistenza indiretta, non

possono ottenere il rimborso delle spese, dato che l'urgenza

dell'intervento non consente di dar corso alla procedura di

autorizzazione. La disparità sarebbe tanto più ingiustificata, in

quanto un trattamento deteriore è previsto proprio per quei casi i

quali, per la gravità della patologia, richiedono una più intensa

tutela.

La norma, prosegue il pretore di Alba, vulnera altresì gli artt.

2 e 32 della Costituzione, dato che impedisce, nei casi di necessità

ed urgenza, la tutela del bene primario della vita. Inoltre, fa sì

che colui il quale è privo dei mezzi economici per accedere

all'assistenza indiretta, e non può richiedere preventivamente

l'autorizzazione, versa nell'impossibilità di ottenere

tempestivamente le cure indispensabili, con rischio per la sua stessa

vita.

4. - Nel giudizio innanzi a questa Corte è intervenuto il

presidente della regione Piemonte, che ha eccepito l'inammissibilità

e comunque l'infondatezza della questione.

L'interveniente sostiene preliminarmente che l'art. 8, commi 5 e 7,

del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, stabilisce che le Unità

sanitarie locali devono assicurare ai cittadini l'erogazione delle

prestazioni specialistiche, avvalendosi, tra l'altro, anche delle

strutture private sulla base di rapporti fondati sull'erogazione di

un corrispettivo predeterminato, ed ha fissato al 30 giugno 1994 il

termine entro il quale le regioni e le province autonome devono

adottare i provvedimenti necessari per l'accreditamento delle

strutture. Per tale disposizione, il servizio sanitario nazionale

eroga l'assistenza avvalendosi anche di soggetti privati, purché

accreditati dall'amministrazione e le prestazioni fruite presso case

di cura private sono rimborsabili soltanto qualora non siano

erogabili presso tutte le strutture, pubbliche o private,

accredidate. Pertanto, a suo avviso, il pretore avrebbe dovuto

anzitutto chiarire se la prestazione in oggetto fosse o meno

tempestivamente erogabile da una struttura convenzionata.

4.1 - Nel merito, la regione deduce che, secondo la giurisprudenza

costituzionale, il diritto alla salute è pieno ed incondizionato nei

limiti in cui il legislatore, attraverso un ragionevole bilanciamento

fra i valori costituzionali e la commisurazione degli obiettivi alle

risorse disponibili, predisponga adeguate possibilità di fruizione

delle prestazioni sanitarie.

Le norme che disciplinano la materia attuano appunto il principio

del concorso dello Stato nella spesa per le prestazioni sanitarie e

consentono di fruirne anche presso strutture private ma,

ragionevolmente, condizionano tale facoltà alla verifica

dell'impossibilità della loro erogazione da parte di quelle

pubbliche o convenzionate. È inesatto, conclude infine

l'interveniente, che l'autorizzazione preventiva realizzi una

disparità di trattamento, in quanto non permetterebbe l'accesso

all'assistenza indiretta da parte degli assistiti che versano in

situazione di difficoltà economica. Infatti, il rimborso non è

erogato anticipatamente, ma soltanto dopo la fruizione della

prestazione, cosicché l'autorizzazione preventiva è inidonea a

determinare ex se la disparità eccepita dal giudice a quo. Considerato in diritto

1. - La questione di legittimità costituzionale sollevata dal

pretore di Alba con l'ordinanza indicata in epigrafe riguarda il

paragrafo 8.6 dell'allegato I della legge della regione Piemonte 23

aprile 1990, n. 37 (Norme per la programmazione socio-sanitaria

regionale e per il Piano socio-sanitario regionale per il triennio

1990-92), nella parte in cui stabilisce che il rimborso delle spese

erogate per le prestazioni sanitarie ricevute presso case di cura

private è condizionato dalla preventiva autorizzazione della Usl

competente anche nei casi nei quali la gravità delle condizioni

dell'assistito e l'indifferibilità dell'intervento, non fruibile

presso strutture sanitarie pubbliche, non permettono di richiederla

in tempo.

Il giudice a quo dubita che tale disposizione violi, innanzi tutto,

l'art. 3 della Costituzione, poiché determina un'ingiustificata

disparità di trattamento tra coloro che versano in imminente

pericolo di vita e non possono ottenere le cure necessarie presso le

strutture pubbliche e coloro che necessitano di analoghe cure, ma non

con carattere di urgenza, dato che soltanto ai primi, benché

meritevoli di più intensa tutela, non è accordato il diritto al

rimborso delle spese sostenute, anche se sussistono tutte le altre

condizioni previste dalla norma.

Secondo il giudice a quo, la disposizione in esame viola altresì

gli artt. 2 e 32 della Costituzione, dato che l'onere della

preventiva autorizzazione, anche nei casi di necessità ed urgenza

della prestazione sanitaria, lede il diritto alla tutela della salute

e, in certi casi, addirittura il diritto alla vita, con evidente

disparità di trattamento "con i cittadini più abbienti che

potrebbero comunque far fronte alla spesa sanitaria in caso di

mancato rimborso da parte dello Stato".

2. - In via preliminare va esaminata l'eccezione di

inammissibilità della questione, per difetto di motivazione sulla

rilevanza, sollevata dalla regione Piemonte.

L'eccezione non può essere accolta, giacché il pretore di Alba,

nel libero apprezzamento dei fatti oggetto del giudizio, ha

congruamente indicato, nell'ordinanza di rimessione, i termini della

fattispecie, precisando, in particolare, che l'assistita versava in

condizioni di salute tali da rendere indifferibile l'intervento

chirurgico, che peraltro poteva essere effettuato solo nella

struttura sanitaria, in cui fu appunto eseguito. Le considerazioni

del giudice rimettente appaiono dunque sufficienti a rendere

ammissibile, sotto il profilo della rilevanza della questione, il

presente giudizio di costituzionalità, tanto più che, per

consolidata giurisprudenza di questa Corte, la valutazione sulla

rilevanza compiuta dal giudice a quo può essere disattesa solo

quando appaia del tutto implausibile (tra le tante, sentenza n. 286

del 1997).

3. - Nel merito, la questione è fondata.

Va preliminarmente rilevato che la disposizione espressamente

censurata - e sulla quale pertanto si deve esercitare lo scrutinio da

parte di questa Corte - è quella della legge regionale n. 37 del

1990, la quale dà attuazione all'art. 3, secondo e terzo comma,

della legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione

sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88). Questa ultima

norma dispone che le leggi regionali e provinciali stabiliscono quali

prestazioni sanitarie possono "essere erogate anche in forma

indiretta nel caso in cui le strutture pubbliche o convenzionate

siano nell'impossibilità di erogarle tempestivamente in forma

diretta", nonché le modalità per accedere alle prestazioni e "per

ottenere il concorso nella spesa sostenuta".

Si tratta dunque di una norma che non dà luogo, secondo la

giurisprudenza costituzionale, ad una soluzione univoca in ordine ai

modi, ai tempi, alla misura ed ai controlli relativi ai rimborsi.

Essa prevede, invero, la possibilità di soluzioni differenziate,

riservate alla discrezionalità del legislatore regionale, le cui

scelte sono peraltro soggette allo scrutinio di ragionevolezza da

parte della Corte costituzionale in riferimento alla tutela del

diritto alla salute, compatibilmente con la protezione da accordare

agli altri valori costituzionali rilevanti (sentenza n. 304 del

1994).

4. - Il paragrafo 8.6 dell'allegato I della legge della regione

Piemonte n. 37 del 1990, nel disciplinare le modalità di accesso

all'assistenza indiretta, dispone che, al fine del concorso nella

spesa sostenuta dall'assistito, "la prestazione dovrà essere

preventivamente autorizzata". La chiara lettera della disposizione e

la mancata previsione di qualunque deroga confortano

l'interpretazione del giudice rimettente, secondo cui è proprio tale

disposizione, per il suo carattere di assolutezza, e non già gli

atti regionali amministrativi attuativi, a fare escludere il diritto

al rimborso delle spese, anche nei casi nei quali l'assistito non

abbia potuto richiedere preventivamente l'autorizzazione stessa, a

causa dell'urgenza ed indifferibilità della prestazione sanitaria,

pur sussistendo tutti i presupposti sostanziali richiesti.

Così interpretata, la disposizione denunciata appare, in parte

qua, lesiva degli artt. 3 e 32 della Costituzione. Questa Corte, con

giurisprudenza consolidata, ha infatti ripetutamente affermato che il

diritto alla salute, previsto dall'art. 32, implica il diritto ai

trattamenti sanitari necessari per la sua tutela ed è "garantito ad

ogni persona come un diritto costituzionalmente condizionato

all'attuazione che il legislatore ne dà attraverso il bilanciamento

dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi

costituzionalmente protetti" (ex plurimis, sentenze n. 304 del 1994,

n. 218 del 1994, n. 247 del 1992, n. 455 del 1990). In questa ottica,

l'ammissione all'assistenza indiretta - come il diritto alla scelta

del medico e del luogo di cura - deve essere quindi contemperata con

gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei

limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra in relazione alle

risorse organizzative e finanziarie, di cui dispone (sentenza n. 247

del 1992).

Nel quadro di tali principi, il bilanciamento tra valori

costituzionalmente rilevanti ha indotto questa Corte ad affermare in

particolare che il nucleo essenziale del diritto alla salute deve

ritenersi salvaguardato da quelle disposizioni di legge - come l'art.

3 della legge n. 595 del 1985 - che legittimano il ricorso a forme di

assistenza indiretta nelle ipotesi in cui le strutture del servizio

sanitario - incluse quelle convenzionate ed oggi quelle accreditate -

non fossero in grado di assicurare un tempestivo intervento

sanitario, reso peraltro indifferibile dalle condizioni di salute

della persona bisognosa di prestazioni di cura (sentenza n. 304 del

1994). Ed è proprio il citato art. 3, della legge n. 595 del 1985 a

demandare, nella specie, al legislatore regionale di stabilire i casi

di ammissione, con certe modalità, a questa particolare forma di

assistenza e di stabilire altresì il relativo concorso nella spesa,

quando le strutture sanitarie, attraverso le quali è erogata

l'assistenza diretta, non siano in grado di assicurare la tempestiva

prestazione delle cure necessarie, impedendo così che siano

configurabili situazioni prive di tutela e garantendo in tal modo la

compiuta attuazione del diritto alla salute.

La norma legislativa regionale censurata, invece, escludendo, senza

giustificazione, in modo assoluto ed indifferenziato ogni ristoro

delle spese in tutti i casi nei quali l'assistito non abbia

preventivamente chiesto l'autorizzazione per accedere all'assistenza

indiretta, senza contemplare alcuna deroga, neppure qualora ricorrano

particolari condizioni di indispensabilità, di gravità ed urgenza

non altrimenti sopperibili, non assicura l'effettiva tutela della

salute e vulnera la garanzia dell'art. 32 della Costituzione,

ponendosi altresì in contrasto con l'art. 3 della Costituzione,

perché realizza una soluzione intrinsecamente non ragionevole. La

previsione legislativa del sistema autorizzatorio attua infatti un

equilibrato contemperamento tra le esigenze di natura finanziaria ed

organizzativa - che giustificano il carattere eccezionale

dell'assistenza indiretta - e la necessità di assicurare piena ed

effettiva tutela della salute nei casi nei quali le strutture

sanitarie preposte all'assistenza diretta non siano in grado di

erogare le cure indispensabili. Ma l'assolutezza del carattere

preventivo del provvedimento autorizzatorio determina un vuoto di

tutela proprio nei casi nei quali la gravità delle condizioni

dell'assistito non consente di adempiere a tale modalità temporale

di espletamento della domanda di autorizzazione, senza peraltro che

la soluzione legislativamente prescritta appaia imposta da ragioni

plausibili.

In effetti, la soluzione costituzionalmente corretta è quella che

prevede, limitatamente a queste ipotesi, il differimento della

verifica sui presupposti sostanziali, nonché di gravità ed urgenza

che hanno impedito la preventiva richiesta di autorizzazione alla

prestazione sanitaria, ad un momento successivo all'erogazione della

prestazione stessa. In questo modo si permette egualmente un adeguato

bilanciamento dei valori costituzionali coinvolti, evitando, da un

lato, carenza di tutela proprio nei casi in cui appare più grave il

rischio per il bene primario della salute e non alterando, dall'altro

lato, i criteri di fondo che regolano il riparto tra regime di

assistenza diretta e regime di assistenza indiretta.

Va pertanto dichiarata l'illegittimità costituzionale della norma

censurata nella parte in cui non prevede il concorso nelle spese per

l'assistenza indiretta per le prestazioni di comprovata gravità ed

urgenza, limitatamente a quelle ipotesi per le quali non sia stato

possibile ottenere la preventiva autorizzazione, ferme le ulteriori

condizioni necessarie per il rimborso.

Resta di conseguenza assorbito ogni altro profilo di censura.