Sentenza n. 467/1990

ha pronunciato la seguente SENTENZA nel giudizio promosso con ricorso della Regione Piemonte notificato

il 15 maggio 1990, depositato in Cancelleria il 24 successivo, per

conflitto di attribuzione sorto a seguito del decreto del Ministro

della sanità 16 febbraio 1990, dal titolo "Modificazioni al d.m. 3

novembre 1989, concernente l'autorizzazione all'espletamento delle

attività di prelievo e trapianto di cuore da cadavere a scopo

terapeutico presso l'Istituto di medicina e chirurgia cardiovascolare

- cattedra di cardiochirurgia dell'Università degli Studi di

Torino", ed iscritto al n. 16 del registro conflitti 1990;

Visto l'atto di costituzione del Presidente del Consiglio dei

Ministri;

Udito nell'udienza pubblica del 10 luglio 1990 il Giudice relatore

Antonio Baldassarre;

Uditi l'Avvocato Gustavo Romanelli per la Regione Piemonte e

l'Avvocato dello Stato Paolo D'Amico per il Presidente del Consiglio

dei Ministri;

Ritenuto in fatto

1. - Con ricorso notificato nei termini di legge al Presidente del

Consiglio dei ministri e al Ministro della sanità e ritualmente

depositato, la Regione Piemonte ha sollevato conflitto di

attribuzione nei confronti dello Stato in relazione al decreto del

Ministro della sanità 16 febbraio 1990, dal titolo "Modificazioni al

d.m. 3 novembre 1989, concernente l'autorizzazione all'espletamento

delle attività di prelievo e trapianto di cuore da cadavere a scopo

terapeutico presso l'Istituto di medicina e chirurgia cardiovascolare

- cattedra di cardiochirurgia dell'Università degli studi di

Torino".

La Regione Piemonte ricorda che il d.m. 3 novembre 1989, che

l'atto impugnato intende modificare, autorizza l'Istituto di medicina

e chirurgia cardiovascolare - cattedra di cardiochirurgia

dell'Università degli studi di Torino ad espletare l'attività di

prelievo e di trapianto di cuore da cadavere a scopo terapeutico,

prevedendo, in particolare, che tale istituto "si avvarrà del

servizio di immunologia dei trapianti dell'Istituto di genetica

medica che svolge la funzione di centro regionale di riferimento"

(art. 5). Questo decreto aveva alle spalle una precedente attività

regionale, dal momento che la Regione Piemonte aveva già provveduto,

con deliberazione consiliare n. 207.7608 del 22 settembre 1982, a

costituire, "ai sensi dell'art. 13 della legge 2 dicembre 1975, n.

644, e dell'art. 11 del d.P.R. 16 giugno 1977, n. 409", il Centro

regionale di riferimento di immunogenetica dell'istocompatibilità,

che era stato individuato nel Servizio di immunologia dei trapianti,

istituito presso l'Università di Torino in virtù di un'apposita

convenzione stipulata con l'Ospedale Maggiore di San Giovanni

Battista e della Città di Torino, approvata con deliberazione della

Giunta regionale n. 174-26792. Sicché, quando il d.m. 3 novembre

1989 provvide ad abilitare il Centro regionale di riferimento

all'attività di prelievo e di trapianto sopra riferita, fu pacifica

l'individuazione del Centro regionale di riferimento in

quell'istituto universitario.

Il decreto ministeriale impugnato, sostituendo senza alcuna

giustificazione e con un atto viziato per eccesso di potere il Centro

di riferimento regionale con il Centro interregionale Nord Italia

Transplant, si porrebbe in contrasto con le competenze garantite alla

Regione dall'art. 117 della Costituzione, in correlazione con la

legge 2 dicembre 1975, n. 644, e con il d.P.R. 16 giugno 1977, n.

409. Eguale lesione sarebbe sussistente anche in relazione al

contenuto del decreto stesso, che attribuisce al predetto Centro

interregionale il compito di coordinare: a) "la ricerca di anticorpi

linfocitotossici nel siero dei candidati al trapianto e la loro

tipizzazione tissutale; b) il contatto con i centri di prelievo e

trapianto, l'accertamento delle caratteristiche immunogenetiche dei

donatori ed il cross-match tra ricevente e donatore; c) il

collegamento funzionale tra attività di prelievo e quella di

trapianto del cuore"; d) "la costituzione e l'aggiornamento

dell'elenco nazionale dei potenziali riceventi", in attesa

dell'istituzione del Centro nazionale di riferimento. Pertanto, la

ricorrente chiede che, oltre a riconoscere il potere della Regione a

disciplinare la suddetta materia, sia annullato il decreto

ministeriale impugnato.

2. - Il Presidente del Consiglio dei ministri, ribadendo di essere

l'unico legittimato a contraddire al proposto ricorso, si è

costituito per chiedere il rigetto del ricorso stesso.

Attraverso un esame della legge n. 644 del 1975 e del relativo

regolamento di esecuzione (d.P.R. n. 409 del 1977), il resistente

sottolinea come quelle norme distinguano le operazioni di prelievo

effettuabili negli ospedali civili e militari, nonché negli istituti

universitari, negli istituti di ricerca e nelle case di cura private

all'uopo autorizzati dal Ministro della sanità (art. 3, comma

secondo), rispetto alle operazioni di trapianto effettuabili

esclusivamente presso gli enti ospedalieri o gli istituti

universitari autorizzati dal Ministro della sanità, previo parere

del Consiglio superiore della sanità in ordine all'idoneità del

luogo di esecuzione dell'innesto (terapeutico o sperimentale) e alla

capacità tecnica degli esecutori (art. 10). Sulla base delle stesse

norme, prosegue l'Avvocatura dello Stato, uno speciale organismo, che

è denominato "Centro di riferimento" e può essere regionale,

interregionale o nazionale, è tenuto a individuare i soggetti idonei

a ricevere il trapianto di organi (artt. 13 e 14 della legge, nonché

11-13 del regolamento).

Dal momento che l'art. 13 della suddetta legge attribuisce alle

regioni soltanto il compito di promuovere la costituzione

(istituzione) dei "centri di riferimento" regionali e interregionali,

l'Avvocatura dello Stato rileva che tale competenza non potrebbe

essere confusa con quella di individuare, fra più centri regionali o

interregionali, il centro di cui dovrà servirsi l'istituto che viene

autorizzato ad effettuare prelievi e trapianti. Ed invero, conclude

la stessa Avvocatura, considerato che la funzione dei centri di

riferimento è quella di individuare i soggetti idonei ad ottenere il

trapianto, non potrebbe esservi autorizzazione ad operare prelievi e

trapianti senza contestuale identificazione del centro destinato ad

accertare quell'idoneità. Sicché l'identificazione dovrebbe esser

configurata come funzione accessoria e propedeutica rispetto a quella

autorizzatoria e, come tale, non potrebbe non rientrare nella

competenza dell'autorità cui spetta l'adozione dell'autorizzazione,

cioè del Ministro della sanità.

In linea di fatto l'Avvocatura dello Stato rileva da ultimo che il

decreto impugnato è diretto a rettificare il precedente d.m. 3

novembre 1989, che aveva erroneamente individuato il centro regionale

di riferimento anziché quello interregionale Transplant come centro

interregionale del Nord Italia. Poiché, dunque, la Regione non ha

impugnato il precedente decreto, che pur aveva esercitato, anche se

erroneamente, il potere di individuazione del centro di riferimento,

l'Avvocatura sottolinea l'incoerenza della Regione stessa, che ha

impugnato oggi il secondo decreto, il quale non contiene altro che

una rettifica del precedente. Considerato in diritto

1. - Il conflitto di attribuzione oggetto dell'attuale giudizio è

stato sollevato dalla Regione Piemonte con un ricorso, notificato

entro il termine prescritto sia al Presidente del Consiglio dei

ministri che al Ministro della sanità e regolarmente depositato, con

il quale si contesta allo Stato la invasione delle competenze ad essa

garantite dall'art. 117 della Costituzione, come attuato dalla legge

22 dicembre 1975, n. 644, e dal d.P.R. 16 giugno 1977, n. 409, in

seguito all'emanazione del decreto del Ministro della sanità 16

febbraio 1990, dal titolo "Modificazioni al d.m. 3 novembre 1989,

concernente l'autorizzazione all'espletamento delle attività di

prelievo e trapianto di cuore da cadavere a scopo terapeutico presso

l'Istituto di medicina e chirurgia cardiovascolare - cattedra di

cardiochirurgia dell'Università degli studi di Torino".

Più precisamente, poiché il provvedimento impugnato afferma di

sostituire l'art. 5 del d.m. 3 novembre 1989 - il quale stabiliva che

l'Istituto di medicina e chirurgia vascolare - cattedra di

cardiochirurgia, ai fini della ricerca dei caratteri immunogenetici

dei donatori e dei riceventi si avvale, quale Centro regionale di

riferimento, del Servizio di immunologia dell'Istituto di genetica

medica dell'Università di Torino, e poiché lo stesso provvedimento

individua nel Centro interregionale di riferimento del Nord Italia

Transplant il detentore di una serie di compiti di coordinamento e

gestionali attinenti alle competenze affidate dalla legge ai centri

di riferimento regionali e interregionali, operanti nell'ambito della

sfera di competenza regionale, la ricorrente ritiene che risultino

lese le attribuzioni conferite alle regioni dall'art. 117 della

Costituzione, come attuato dalla legge 2 dicembre 1975, n. 644.

2. - Premesso che il contradittorio si è regolarmente costituito,

dal momento che, come questa Corte ha costantemente affermato, i

conflitti di attribuzione fra Stato e regioni "devono svolgersi

esclusivamente nel contradittorio del Presidente del Consiglio dei

ministri, da un lato, e del Presidente della Regione, dall'altro, di

qualunque autorità dello Stato o della Regione sia l'atto dal quale

il conflitto deriva" (v., da ultimo, sent. n. 215 del 1988, nonché

sentt. nn. 15 del 1957 e 172 del 1983), e premesso che, dunque,

l'ulteriore notifica del ricorso al Ministro della sanità è un atto

superfluo che non esige alcuna dichiarazione di inammissibilità (v.

sent. n. 44 del 1958), occorre dire che l'attuale giudizio per

conflitto di attribuzione va risolto con l'accoglimento del ricorso

proposto dalla Regione Piemonte.

La ripartizione delle competenze fra Stato e regioni nella materia

dedotta in giudizio è determinata, in immediata attuazione degli

artt. 117 e 118 della Costituzione, dall'art. 6, lettera l), della

legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario

nazionale). La disposizione ivi contenuta - la quale conferma

un'analoga statuizione posta dall'art. 30, lettera l), del d.P.R. 24

luglio 1977, n. 616 (Attuazione della delega di cui all'art. 1 della

legge 22 luglio 1975, n. 382) - stabilisce che, nell'ambito della

materia "assistenza sanitaria e ospedaliera", sono di competenza

dello Stato le funzioni amministrative concernenti "il prelievo di

parti di cadavere, la loro utilizzazione e il trapianto di organi

limitatamente alle funzioni di cui alla legge 2 dicembre 1975, n.

644".

Tale legge, che è stata parzialmente modificata dalla successiva

legge 13 luglio 1990, n. 198, in ordine ai prelievi di parti di

cadavere e ai trapianti terapeutici definisce le attribuzioni dello

Stato nel seguente modo: a) il Ministro della sanità è competente

ad autorizzare le case di cura private ad effettuare le attività di

prelievo e gli enti ospedalieri e gli istituti universitari ad

effettuare le operazioni di trapianto (quest'ultima autorizzazione,

che deve indicare anche i nomi dei sanitari abilitati al trapianto,

viene rilasciata previo parere del Consiglio superiore di sanità e

sul presupposto che l'Istituto superiore della sanità abbia

accertato l'idoneità delle attrezzature esistenti nel settore

dell'intervento chirurgico e in quello dell'organizzazione della

ricerca immunologica e abbia documentato la specifica competenza

medico-chirurgica e biologica dei sanitari preposti agli interventi)

(artt. 3 e 10); b) il "centro nazionale di riferimento per i

trapianti di organi", che deve esser costituito in base alla legge

presso l'Istituto superiore di sanità, ha il compito di determinare

gli standards genetici, biologici e tecnici necessari per stabilire

la compatibilità fra soggetti donanti e soggetti riceventi il

trapianto (art. 14).

La stessa legge, poi, determina le attribuzioni spettanti alle

regioni nella medesima materia disponendo che queste ultime

"promuovono la costituzione" dei centri regionali o interregionali di

riferimento, competenti "per l'individuazione dei soggetti idonei a

ricevere il trapianto di organi", la cui istituzione e la cui

gestione sono regolate da convenzioni, da stipularsi in ogni regione,

fra gli enti ospedalieri, le case di cura private e gli istituti

universitari e di ricerca autorizzati, ai sensi degli artt. 3 e 10,

ad effettuare i prelievi e i trapianti (art. 13, primo e secondo

comma). Nello stesso art. 13, al terzo comma, è poi stabilito che i

centri regionali o interregionali comunicano agli enti convenzionati

"i dati necessari per stabilire la compatibilità genetica tra

soggetto donante e soggetto ricevente il trapianto, sulla base dei

dati forniti dagli stessi".

3. - In definitiva - coerentemente con i principi stabiliti negli

artt. 117 e 118 della Costituzione, per i quali spettano alle regioni

la potestà legislativa e le funzioni amministrative in materia di

assistenza sanitaria e ospedaliera la legge n. 644 del 1975 precisa

la ripartizione delle competenze fra Stato e regioni, riconoscendo al

primo poteri legati a interessi unitari e di rilievo per la

collettività generale (fissazione degli standards, attraverso il

Centro nazionale di riferimento, per la compatibilità fra donanti e

riceventi, nonché autorizzazione a istituti ospedalieri e di ricerca

per l'effettuazione di trapianti) e alle seconde poteri concernenti

le attività operative di organizzazione e di erogazione dei relativi

servizi, fra cui rientra, innanzitutto, la promozione della

costituzione di centri regionali e interregionali di riferimento

aventi il compito di individuare i soggetti idonei a ricevere

l'organo da trapiantare e di effettuare le operazioni e gli

accertamenti necessari per il compimento del trapianto. A questa

ripartizione di competenze, peraltro precisamente riprodotta e svolta

nel relativo regolamento di esecuzione (v. art. 12 del d.P.R. 16

giugno 1977, n. 409), contravviene manifestamente l'impugnato decreto

del Ministro della sanità 16 febbraio 1990.

In primo luogo, quest'ultimo decreto, nell'affermare di sostituire

l'art. 5 del d.m. 3 novembre 1989, è in realtà diretto a

individuare il "centro di riferimento interregionale" per il Nord

Italia, esercitando così una competenza che il già ricordato art.

13 della legge n. 644 del 1975 affida agli enti autorizzati al

prelievo e al trapianto sulla base di convenzioni da stipulare a

livello regionale. Quest'ultimo articolo, in altre parole, esclude

che lo Stato e, per esso, il Ministro della sanità, abbia il potere

di individuare quale centro di riferimento per tutte le regioni del

Nord Italia un istituto che è stato riconosciuto come centro

regionale di riferimento nella Regione Lombardia e con il quale si

sono convenzionati allo stesso scopo istituti autorizzati al prelievo

e al trapianto operanti in regioni diverse dal Piemonte.

In secondo luogo, lo stesso provvedimento impugnato mira ad

attribuire al Centro interregionale di riferimento del Nord Italia

Transplant poteri di coordinamento concernenti attività la cui

disciplina ricade nelle competenze regionali. Come si è appena

ricordato, la legge n. 644 del 1975 (art. 13), nell'imputare ai

centri regionali e interregionali di riferimento le attività

relative al compimento delle operazioni collegate all'effettuazione

del trapianto (individuazione del soggetto ricevente fra quelli in

attesa di trapianto, contatti con i centri di prelievo, raccolta dei

dati di istocompatibilità, esecuzione delle prove immunologiche e di

tipizzazione tissutale, effettuazione di prove incrociate di

compatibilità fra donante e ricevente, etc.), attribuisce alle

regioni le relative funzioni legislative e amministrative, ad

eccezione della fissazione degli standards genetici, biologici e

tecnici, nonché dell'autorizzazione che abilita gli istituti di cura

e di ricerca al prelievo e al trapianto, previo accertamento della

sussistenza delle necessarie capacità tecniche e organizzative.

Sicché, il decreto impugnato, per il solo fatto di intervenire a

fissare le competenze del Centro interregionale di riferimento del

Nord Italia Transplant, invade un campo indubbiamente riservato alle

regioni.

Infine, per motivi analoghi il decreto impugnato è lesivo delle

competenze regionali anche nell'ultimo comma del suo articolo unico,

laddove stabilisce che "in attesa dell'istituzione del Centro

nazionale di riferimento, il centro interregionale del Nord Italia

Transplant è altresì incaricato di coordinare la costituzione e

l'aggiornamento dell'elenco nazionale dei potenziali riceventi".

Infatti, la surrogazione, seppur temporanea, del Centro nazionale di

riferimento con quello interregionale del Nord Italia Transplant

potrebbe essere compiuta dallo Stato soltanto in relazione alle

funzioni che la legge attribuisce al Centro nazionale - vale a dire

in relazione alla determinazione degli standards genetici, biologici

e tecnici necessari per stabilire la compatibilità fra donanti e

riceventi -, ma non già in riferimento ad attività, come la

compilazione e l'aggiornamento dell'elenco dei soggetti in attesa di

trapianto, che, rientrando nell'organizzazione e nell'erogazione

delle prestazioni inerenti alle operazioni di prelievo e di

trapianto, spettano ai centri regionali e interregionali e sono,

quindi, soggetti, a norma della legge n. 644 del 1975, alle

competenze legislative e amministrative delle regioni.

4. - Contro tale conclusione non vale obiettare che

l'individuazione di centri interregionali di riferimento, chiamati a

coordinare le attività collegate alle operazioni di prelievo e di

trapianto, dovrebbe esser considerata inerente o implicita al potere

ministeriale di autorizzare istituti di cura o di ricerca ad

effettuare prelievi e trapianti. Questo argomento, addotto

dall'Avvocatura dello Stato nei suoi scritti difensivi, non è

fondato, per il fatto che diversa è la giustificazione che sta a

base dei due poteri.

Il potere del Ministro della sanità di autorizzare le case di

cura private ad effettuare le operazioni di prelievo e gli enti

ospedalieri e gli istituti universitari e di ricerca ad effettuare

quelle di trapianto, si fonda sull'accertamento dell'idoneità

dell'istituzione considerata - tenuto conto delle attrezzature

tecniche possedute, delle strutture organizzative esistenti e delle

capacità professionali di cui dispone - a espletare operazioni che

richiedono una particolare dotazione di mezzi e una specifica

competenza da parte dei sanitari. Si tratta, in altre parole, di un

potere previsto a tutela primaria della salute della generalità dei

cittadini e caratterizzato da un elevato grado di conoscenze tecniche

e scientifiche (tanto che è esercitato previo parere del Consiglio

superiore della sanità e sulla base di accertamenti compiuti

dall'Istituto superiore della sanità): un potere, dunque, che a

ragione è imputato a un'autorità centrale dello Stato, soprattutto

a garanzia del rispetto di standards di valutazione uniformi su tutto

il territorio nazionale.

Il potere di individuare centri di riferimento regionali e

interregionali risponde, invece, alla diversa esigenza di porre gli

enti operatori in condizione di svolgere nel modo migliore le

attività di prelievo e di trapianto attraverso la predisposizione a

livello regionale e interregionale di adeguati supporti tecnici e

organizzativi, quali la compilazione degli elenchi dei soggetti in

attesa di trapianto, la trasmissione di segnalazioni di organi

disponibili per il trapianto, l'individuazione dei soggetti più

idonei a ricevere gli organi da trapiantare previa effettuazione di

confronti incrociati di compatibilità tissutale, l'esecuzione di

prove immunologiche, la conservazione di campioni biologici, lo

scambio di esperienze e metodologie. Si tratta, dunque, di attività

che attengono al livello operativo e che, per le ragioni espresse nel

punto precedente della motivazione, ricadono quindi nell'ambito delle

competenze regionali.

Fra le attività da ultimo menzionate possono rientrare anche

attività di coordinamento imputate a centri di riferimento

interregionale. Ma la scelta, che il legislatore ha compiuto in

attuazione immediata degli artt. 117 e 118 della Costituzione e che

è ora concretizzata nelle disposizioni contenute nell'art. 13 della

legge 2 dicembre 1975, n. 644, preclude la possibilità che quei

poteri di coordinamento siano individuati e attribuiti con decreto

del Ministro della sanità. L'art. 13, infatti, prevede che gli enti

autorizzati al prelievo e al trapianto "devono convenzionarsi per la

istituzione e la gestione di un centro regionale o interregionale di

riferimento". La scelta delle convenzioni per stabilire l'istituzione

e la gestione dei predetti centri è talmente netta che lo stesso

art. 13, al secondo comma, precisa che le regioni hanno semplicemente

poteri attinenti alla promozione della costituzione dei centri

medesimi, e non già il potere di istituzione degli stessi con un

proprio atto unilaterale. Sicché la eventuale previsione di poteri

di coordinamento di livello interregionale aventi ad oggetto le

attività operative degli istituti erogatori dei servizi sanitari

relativi al prelievo e al trapianto di organi non può non avere la

base convenzionale prescritta dall'art. 13 della legge n. 644 del

1975, rispetto alla quale le regioni, in quanto titolari delle

funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza

sanitaria e ospedaliera, posseggono poteri di promozione, di

approvazione e di regolazione, beninteso nei limiti

costituzionalmente previsti alle loro competenze. Ciò, del resto,

risponde alla natura delle attività di coordinamento eventualmente

previste a livello interregionale, le quali, proprio per essere

fondate su convenzioni tra gli enti autorizzati al prelievo e al

trapianto e per essere imputate a un centro di riferimento che ha la

stessa natura giuridica degli enti destinatari di quelle attività,

non possono svolgersi altro che nelle forme del coordinamento

paritario.

5. - Né, infine, può riconoscersi alcun effetto preclusivo

rispetto all'esame del ricorso proposto in ragione della mancata

impugnazione del decreto ministeriale 3 novembre 1989, il cui art. 5

è stato sostituito dal decreto oggetto dell'attuale conflitto.

Infatti, pur a prescindere da qualsiasi considerazione sulla non

applicazione ai giudizi per conflitto di attribuzione dell'istituto

dell'acquiescenza, sta di fatto che l'articolo da ultimo citato

conteneva una prescrizione del tutto diversa, poiché stabiliva che,

ai fini della ricerca dei caratteri immunogenetici dei donatori e dei

riceventi, l'istituto di medicina e chirurgia cardiovascolare -

cattedra di cardiochirurgia dell'Università di Torino "si avvarrà

del servizio di immunologia dei trapianti dell'istituto di genetica

medica che svolge le funzioni di centro regionale di riferimento". In

altri termini, questa disposizione prevedeva semplicemente un'ipotesi

di avvalimento da parte di un istituto di un'università statale nei

confronti di un "servizio" della stessa università, il quale era

già stato individuato come "centro di riferimento regionale" con una

procedura conforme all'art. 13 della legge n. 644 del 1975 che era

sfociata nella delibera del Consiglio regionale piemontese 22

settembre 1982 n. 207-7608. Ciò significa che l'ultimo inciso

dell'art. 5 non poteva avere un'efficacia costitutiva diretta a

individuare (illegittimamente) il "centro regionale di riferimento"

per il Piemonte, ma aveva semplicemente un effetto ricognitivo di una

scelta già compiuta a livello regionale.

Il decreto impugnato, invece, mira a individuare il "centro

interregionale di riferimento" per il Nord Italia e a dotarlo dei

poteri di coordinamento determinati dallo stesso decreto. Si tratta

di disposizioni del tutto diverse da quelle sostituite, che in

realtà hanno un contenuto analogo a quello di due decreti del

Ministro della sanità adottati in data 11 novembre 1985. Ma anche

questi ultimi decreti non possono produrre alcun effetto preclusivo

nei confronti del ricorso della Regione Piemonte ora in esame, dal

momento che si limitano a indicare, anch'essi con effetto meramente

ricognitivo, l'istituto che era stato individuato come centro di

riferimento nella Regione Lombardia e con il quale si erano già

convenzionati allo stesso scopo, con una procedura attuata ai sensi

dell'art. 13 della legge n. 644 del 1975, istituti autorizzati al

prelievo e al trapianto operanti in regioni diverse dal Piemonte.

Pertanto, l'attribuzione al Centro Nord Italia Transplant della

qualifica di centro di riferimento valevole anche per la Regione

Piemonte, disposta con il decreto impugnato, produce per la prima

volta l'effetto lesivo delle competenze della ricorrente.